ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации для получения первичной специализированной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женской консультации 

СКАЧАТЬ >>>

Главному врачу
ГОБУЗ МОКМЦ
Тарбаеву Е.Ю.
от ___________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации для получения первичной специализированной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женской консультации
Я, ________________________________________________________________________________________________________________________, застрахованная в
(фамилия, имя, отчество)

(наименование страховой медицинской организации)
полис обязательного медицинского страхования:________________________________________________________________________________________________

прошу прикрепить меня к женской консультации № ___________ГОБУЗ МОКМЦ участок №______________________________________________________
Адрес проживания (пребывания) ___________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________Адрес электронной почты ____________________________________________________________

По постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть).

В настоящее время прикреплена к медицинской организации ______________________________________________________________________________________

Не прикреплен (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность ______________________): серия ______ № _________, выдан «___» _______________________ г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название органа, выдавшего документ)
При выборе мной женской консультации ГОБУЗ МОКМЦ как медицинской организации для оказания первичной специализированной медицинской помощи я информирована о порядке, условиях и сроках предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Мурманской области.

Я ознакомлена с регламентом записи на прием к врачу и сроках ожидания диагностических услуг на дату моего прикрепления в женской консультации ГОБУЗ МОКМЦ.

Я информирована о возможном превышении сроков ожидания плановой специализированной медицинской помощи установленных территориальной программой. Мне так же разъяснена невозможность посещения врачом акушером - гинекологом на дому при возникновении неотложного состояния в силу территориальной удаленности/транспортной недоступности.

Я согласна на прикрепление к женской консультации ГОБУЗ МОКМЦ для получения первичной специализированной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» на этих условиях

Я согласна на предоставление информации о дате и времени моей записи на прием и диагностические исследования по указанному телефону и адресу электронной почты
Личная подпись ____________________________
«____» _________ 20____ г.

Заведующая женской консультацией ________________________________________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА ГОБУЗ МОКМЦ :
Прикрепить с "___" ___________ 20___ г.
Отказать в прикреплении в связи ______________________________________________________________________________________________________________
_______________ ________________________
(подпись) (ФИО главного врача)
«____»_________________ 20___ г.